PNUH MSK rehab 메뉴얼

Author

재활의학과 이재현

Published

November 20, 2024

1 기본사항

  • 연락처

    • 이재현 교수님 (sense0906@gmail.com)
    • 김윤영 PA (kyy704@naver.com)
    • 투시방(7362)
    • 낮병동(7571)
    • 적정관리팀(7670) - CP 수정
    • 외상센터 외래(8718) - 손도리나

  • PA 스케줄

2 근골격계 외래 업무

2.1 근골격계 환자 예진

근골격계 환자 예진을 시행한다.

Pain diagram을 잘 그리도록 교육하는 것이 중요

현재는 척추질환에 맞는 예진 차트가 있는데, 곧 관절에 대한 예진차트도 개발 예정

2.2 시술 설명

외래에서 경막외스테로이드 주사가 결정된 환자에게 시술에 대해서 설명한다.

  • 시술 주의 사항 리플렛을 활용한다.

  • 바늘이 삽입되는 시간은 5~10분 내외로 짧으나, 투시기계 세팅하고 시술전 검사까지 합치면 시간이 소요됨을 설명명

  • 시술 후 steroid flaring 때문에 통증이 있을 수 있다는 것, 3주까지 통증호전을 지켜봐야 하므로 시술 후 3주 뒤 외래 방문해야 함을 설명

2.3 근골격계 환자 진료 후 교육

2.3.1 개요

근골격계 외래초진환자는 대부분 잘못된 자세습관, 운동방법이 몸에 배어있다.

때문에 척추와 어깨, 무릎 관절 등에 대한 생체역학 지식에 기반한 올바른 자세와 일상생활 동작의 습관화, 즉 행동치료가 필요하다.

물리치료실에서 시행하는 운동치료 프로토콜에 선행되어야 한다.

각 소주제에 대한 교육용 리플렛을 제작해서 활용하며 추 후 development 완성되면 홍보실에서 정식 제작하여 사용한다.

  • ADL education
    • Lordosis
    • Sagittal alignment
    • Pelvic tilt / Hip hinge
    • 의자 / 침대 / 승하차 / 물건들기 교육
  • Lumbar MKz exercise
    • prone / sitting / standing
  • 이 후 운동프로그램은 PT실에서 진행 예정

  • ADL education
    • Lordosis
    • Sagittal alignment
    • 모니터 / 휴대폰 / 운전 / 배게사용 교육
    • 고개꺾기, 턱당기기 금지
  • Cervical MKz exercise
  • Scapular elevation&retraction exercise

  • ROM exercise; static passive ROM for all range
    • ER / IR / Fx / Ab / Ex
    • close chain
    • holding at end-range
  • scapular stretching - round shoulder
  • CHL stretching

  • ADL education
    • impinge 유발 회피 교육 (abduction or flexion over 90 degree)
    • avoid pain provocation
  • scapular stretching
    • Retraction-Protraction
  • 이 후 운동프로그램은 PT실에서 진행 예정

  • ADL Education
    • full flexion 회피, 바닥앉기, 무릎꿇기 회피
    • 높은 계단, 가파른 등산 회피
  • Q-setting, heel lift exercise

  • ADL education
    • 손목 및 악력 사용 줄이기 (걸레짜기, 병 돌려따기)
    • Elbow band : 2 finger below epicondyle (중앙보조기)
  • Common extensor/flexor tendon stretching education
  • Eccentric contraction exercise
    • 통증 없어지면 저강도로 시작
  • ADL education
    • 바닥이 단단하고, 발목까지 잡아주는 신발
    • 크록스나 바닥이 물렁한 신발 신지 않아야됨
  • exercise
    • Calf stretch - static passive stretching
    • eccentric contraction - Heel drop (bodyweight to resistive)

3 척추 인터벤션

3.1 시술 전 준비

화요일과 금요일 오전 전날까지 pre-intervention list 작성(\200.2.24.113), 시술 당일 특이사항 있으면 같이 확인 및 보고 - 외래에서 계획된 level, 방향, 환자특성(transient vertebrae, alar 위치), 이전 시술력(본원, 타병원- 당시 residual pain 등)

3.1.1 외래환자

1)  시술 전날, 낮병동(A동 2층) 입원 예정 환자의 CP등록 및 처방, 투시방 연락
2)  당일 오전, 환자가 낮병동 입원하면 동의서획득 및 시술 처방
    -   동의서 : "인터벤션 및 조영제사용 동의서" 만 받으면 된다. 조영제 동의서 따로 안받아도 됨
    -   시술 처방 : "RM S.T.E" 처방 중 부위와 갯수 선택
3)  투시실(A동 1층, 7362)에 연락해서 시간 확인 후 낮병동에 알려준다.

3.1.2 입원환자

1)  재활의학과 및 타과 협진환자의 경우, 시술 전날 set처방을 교수님 별로 수정 처방
2)  시술 전까지 동의서 획득 및 "RM S.T.E" 처방

3.2 시술 보조

  1. 침대 및 환자 준비 (2025.05.28 update - bold 체)
  • 산소 및 혈압 모니터 연결, 혈압측정
  • 요추 - 시술레벨 아랫배와 골반사이(ASIS 잇는 라인)에 베개 1개 받침 (이전시술에서 2개 사용했거나 공간 좁은 경우 2개)
  • 경추 - 머리 긴 경우 모자 착용, 수술복 거꾸로 입히고 시술측 어깨만 노출, 바로 누워서 건측으로 머리를 돌리고 환측 어깨는 최대한 아래로 잡아당겨 시술부가 노출되도록 함. 노출된 어깨부터 턱까지 드랩
  1. 주사 전 상차림 보조
  • Skin Anesthesia & rescue : 3cc syringe + 25G needle
    • 2% lidocaine 1cc + N/S 1cc
  • Medication : 5cc syringe + 22G spinal needle (경추는 25G)
    • Lumbosacral: ropivacaine 0.5cc, normal saline 2~3cc, tam 1v (LS spine은 tamceton 사용)
    • cervical : normal saline 2cc, dexa 2@
  • Contrast : 5cc syringe + extension line
  1. 주사 중 환자 확인
  • 리도카인 테스트 : 경추의 경우 조영제 확인 후 약 넣기 전 리도카인 2cc 주입하는 ‘리도카인 테스트’ 시행. 시행시에 환자에게 아래 사항 지시
    • “주먹 쥐었다 폈다 해보세요”
    • “발목 까딱까딱 해보세요”
    • “숨이차거나, 가슴이 답답하거나, 쇠맛이 나지는 않나요?”

  1. 주사 후 혈압 재측정, 남은 거즈에 N/S 묻혀 소독약 닦아내고 메딕스 드레싱.

  2. 환자 이동시, pain provocation 위치, 양상을 확인

    • 예시) axial only, to buttock, to lateral calf, to foot dorsum, to forearm

    • 기존 증상 재현 시 확인 후 시술 후 기록에 작성 : ’기존 통증 부위로 증상 유발 재현 됨’

3.3 시술 후 기록

  1. ‘시술기록 - 공통’ / ‘당일 입퇴원 기록’ 임시저장
    • 예문 활용
    • ‘시술기록 - 공통’ 에 pain provocation 위치 기록
    • ’당일 입퇴원 기록’의 ’현병력’에는 PACS에 올라온 시술 마지막 사진 붙여넣기
  2. 퇴원지시
    • 시술 경과 평가 위해 3주 후 외래 f/u
    • 퇴원약 처방
      • NSAIDs / PPI 7일
      • 환자 주사 시 pain-provocation 심했거나, peri-neural injection 양상 이었거나, 환자가 그냥 원하는 경우

4 초음파 인터벤션

4.1 검사 전 준비

  • 초음파 기기 준비
    • ‘초음파(ultrasound)’ 처방만 있었으면, ‘관절 초음파’ 처방 등록
    • 환자 선택 및 검사 시작
    • D동 외래 페달 준비
    • 프로브 선택 / gel 도포
      • 어꺠/무릎/고관절 : 12Hz 이상 Linear probe & MSK 세팅
      • 팔꿈치, 손목, 발목, 손, 발
        • D동 : high frequency linear probe & depth 2cm
        • T동 : linear probe & finger 세팅 & depth 2cm
      • 척추 : curved probe 선택, Depth 6cm 로 조정
  • 환자 포지션
어깨 민소매 환자복으로 환복. 초음파 앞 둥근 의자에 앉아 무릎위에 손바닥이 보이게 올려놓음
무릎 바지가 안올라가면 환복. 검사하려는 무릎이 침대 바깥쪽에 오게 누워서, 무릎 아래 배게 받침
팔꿈치 환자를 침대에 앉히고 ㄷ테이블 위에 팔꿈치를 90도 굴곡 & 내회전 또는 외회전 시켜 놓음
손목, 손 환자를 침대에 앉히고 ㄷ테이블 위에 손을 올리고, 손목 아래 배게 받침
발 환자를 침대 바깥으로 발목 이하가 나오도록 눕힘

4.2 약제 준비(이재현 pf.)

  • Shoulder IA : 22G spinal needle
    • 20cc : lido 2% 5cc + N/S 15cc + tam 1v
    • 10~15 cc : (체구 작은 여성 or 심한contracture or articular side tear 등의 경우)
  • Shoulder Bursa : 10cc syringe + 25G long needle
    • 10cc : lido 2% 2.5cc + N/S 7.5cc + tam 1v
  • Knee IA : 23G long needle
    • 20cc : ropiva 10 cc + N/S 10cc + tam 1v
    • Synovian : 23G long needle
  • Aspiration : 빈 20cc 루어락 syringe + 23G needle
    • 이후 약 줄때 20cc IA injection 으로 만들어서 주사
    • 검체나가자고 하면 검체 내기
  • Hip IA & bursa : 25G long needle
    • 10cc : ropiva 5cc + N/S 5cc + tam 1v
  • CET/CFT : 25G needle
    • 4cc : lido 2% 1cc + N/S 3cc + tam 1v
  • CTS : 25G needle
    • 5cc : Ropiva 1cc + N/S 4cc + tam 1v (국소마취제에 마비감호소 했던 분은 ropiva제외)
  • TF : 25G needle
    • 2cc : lido 0.5cc + N/S 1.5cc + tam 1v
  • 손발의 Small tendon sheath / joint : 25G needle
    • 3cc : Ropiva 1.5cc + N/S 1.5cc + tam 0.5v
  • Facet / MBB : 25G long needle
    • 5cc : N/S 5cc + triam 1v (양측이면 2개 준비)
  • SNRB : 25G long needle
    • 5cc : Ropiva 1 cc + N/S 3cc + tam 1v (cervical은 dexa 2@)
  • SGB : 25G long needle
    • 6cc : Ropiva 1.5cc + N/S 4.5cc (0.25% ropiva)
  • IA : 22G spinal needle
    • 20cc : lido 2% 5cc + N/S 15cc + tam 1v
    • 10~15 cc : (체구 작은 여성 or 심한contracture or articular side tear 등의 경우)
  • Bursa : 10cc syringe + 25G long needle
    • 10cc : lido 2% 2.5cc + N/S 7.5cc + tam 1v
  • IA : 23G long needle
    • 20cc : ropiva 10 cc + N/S 10cc + tam 1v
    • Synovian : 23G long needle
  • Aspiration : 빈 20cc 루어락 syringe + 23G needle
    • 이후 약 줄때 20cc IA injection 으로 만들어서 주사
    • 검체나가자고 하면 검체 내기
  • IA & bursa : 25G long needle
    • 10cc : ropiva 5cc + N/S 5cc + tam 1v
  • Ischial bursa
  • CET/CFT : 25G needle
    • 4cc : lido 2% 1cc + N/S 3cc + tam 1v
  • CTS : 25G needle
    • 5cc : Ropiva 1cc + N/S 4cc + tam 1v (국소마취제에 마비감호소 했던 분은 ropiva제외)
  • TF : 25G needle
    • 2cc : lido 0.5cc + N/S 1.5cc + tam 1v
  • 손발의 Small tendon sheath / joint : 25G needle
    • 3cc : Ropiva 1.5cc + N/S 1.5cc + tam 0.5v
  • Facet / MBB : 25G long needle
    • 5cc : N/S 5cc + triam 1v (양측이면 2개 준비)
  • SNRB : 25G long needle
    • 5cc : Ropiva 1 cc + N/S 3cc + tam 1v (cervical은 dexa 2@)
  • SGB : 25G long needle
    • 6cc : Ropiva 1.5cc + N/S 4.5cc (0.25% ropiva)
  1. 피부마취 : 3cc syringe + 25G needle : lido 1% 농도로 3cc syringe에 준비
  2. 쇄척술 : 10cc 루어락 syringe 3~10개 + 18G spinal needle 1개
    1. 첫 3개는 lido 0.5%로 10cc
    2. 석회쇄척 잘되면 near clear lavage될 때까지 N/S 10cc 로 계속 만들기
  3. 건초주사 : Bursa injection 과 동일한 10cc (약 넣자고 하면 N/S syringe 만들기 중단하고 제조)
  4. 끝나면 거즈와 테이프로 압박드레싱
  5. 석회나온 시린지는 어두운 배경에 세워서 석회침전시키고 사진찍어 pacs에 등록

4.3 초음파 보조

  • 검사 보조
    • D동 : 기록보조 - 해당관절 예문 복사 활용
    • 외상외래 : 페달이 없어서 기록보조 보다 검사 보조 - 동영상 저장, depth, focus, power doppler전환 보조
  • 시술 보조
    • needle insertion 부위 포비돈 스틱으로 6회 swap
    • aseptic control 주의
      • gel 많으면 포비돈 사용전 거즈로 닦아내기
      • 마지막 소독 2개는 위에서 아래로 딱 1번씩만 주사 삽입 부위를 지나도록 swap
    • needle uncap 하여 시술 손에 전달
  • 시술 후
    • needle insertion 부위 거즈 지혈 및 밴드 드레싱
    • 석회쇄척술 환자는 압박드레싱

5 예정 클리닉 ( 추 후 development 예정)

5.1 초음파시술 전문클리닉

  • 팽창클리닉 : pressure monitoring 과 비슷한 효과를 내기위한 capsule preserving HD clinic
    • portable USG로 반대편에서 LBTS에 effusion이 언제부터 진행되는지 확인, anteiror capsule, RI에서도 확인고려
    • 3-way 활용 등 고려
  • 석회클리닉 : resorptive phase 중에서도 pain provocating, barbotage 가능 석회인지 판별, barbotage - 정밀검사로 PET 시행 고려가능
  • 재생클리닉 : ESWT, PDRN 시행
  • 손/손목 중재클리닉 : CTS injection 및 TCTR 준비

5.2 운동 전문클리닉

  • 척추클리닉 : 백년운동 개념 채택, PNUH protocol로 development
  • 어깨재활클리닉 : SSE 클리닉 PNUH protocol로 development
    • 견갑유연성 - scapulohumeral motorcontrol 확인방법 개발
  • 무릎부하클리닉 : 무릎운동교육, 부하측정 클리닉, EAG 임상적용 예정